姓 名：

电 话：

就诊疾病： 青春痘脱发牛皮癣鱼鳞病皮炎荨麻疹腋臭灰指甲白癜风湿疹毛囊炎斑秃酒糟鼻手足癣寻常疣扁平疣皮肤瘙痒带状疱疹其他

就诊时间：

备 注：